Уважаемая О.!

Мы ознакомились с представленными Вами документами и не усматриваем, исходя из них, оснований для обращения с жалобой в Европейский Суд по правам человека.

Несмотря на то, что в принципе постановка жизни под угрозу может свидетельствовать о применимости статьи 2 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, гарантирующей право на жизнь, в Вашем случае скорее следует говорить о статье 3 Конвенции, гарантирующей право не подвергаться бесчеловечному или унижающему достоинству обращению (это подтверждается, в частности, Постановлением Европейского Суда по правам человека по делу «Денис Васильев против России» (Denis Vasilyev v. Russia, жалоба N 32704/04) от 17 декабря 2009 года, где речь также идет о неоказании заявителю адекватной медицинской помощи, что привело к необходимости срочного оперативного вмешательства по жизненным показаниям и установлению инвалидности). Также возможно одновременное альтернативное обоснование нарушений статьи 2 или 3 Конвенции. Наконец, в качестве дополнительной альтернативы может быть заявлено нарушение статьи 8 Конвенции, которая в частности гарантирует право на физическую и психическую целостность. На последующие рассуждения это практически не влияет, т.к. в рамках всех трех статей они остаются практически неизменными.

Однако Европейский Суд по правам человека может рассматривать лишь жалобы на нарушения, предположительно допущенные государством в лице его должностных лиц, органов и организаций, за которые оно несет непосредственную ответственность. Практически во всех решениях Европейского Суда по правам человека, где речь идет об ответственности государства за вред, причиненный ненадлежащим оказанием медицинской помощи, говорится о лицах, которые находились в зависимости от государства (обычно это заключенные под стражу и реже военнослужащие). И государство несет ответственность за ненадлежащее оказание им медицинской помощи именно по этой причине. Когда речь идет о медицинской помощи, оказываемой лицам, которые не находятся в зависимости от государства (как в Вашем случае), вопрос о его ответственность не некачественную медицинскую помощь как таковую даже не рассматривается (конечно, речь может идти о нарушении государством позитивных обязательств по защите лиц от посягательств на охраняемые Конвенцией ценности (жизнь, достоинство, физическая и психическая целостность) со стороны частных лиц, но об этом будет отдельно сказано ниже; в данном случае мы говорим именно о непосредственной ответственности государства за действия (бездействие) медицинских работников гражданских медицинских учреждений).

В этом смысле из общего ряда решений Страсбургского Суда выбивается названное выше Постановление по делу Дениса Васильева. В нем государство среди прочего признано ответственным за вред, причиненный заявителю неадекватной медицинской помощью, оказанной ему в обычной московской городской больнице, куда он был доставлен «скорой помощью». К огромному сожалению, в соответствующей части Постановления (пункты 138-152) не приведено никаких аргументов, касающихся того, по какой причине Европейский Суд по правам человека посчитал возможным привлечь государство к ответственности за халатность врачей, не являющихся, казалось бы, теми лицами, за которые оно несет непосредственную ответственность. Но, исходя из общей логики практики Европейского Суда по правам человека, касающейся вреда, причиненного медицинскими работниками, мы можем предположить, что названное выше решение вызвано тем, что Денис Васильев был доставлен в больницу именно скорой помощью, находился в беспомощном состоянии, а не просто обратился к медицинским работникам в порядке получения медицинских услуг «в договорном порядке» (пусть и в рамках, охватываемых обязательным медицинским страхованием). Это косвенно подтверждается Постановлением Европейского Суда по правам человека по делу «Скрасковски против Польши» (Skraskowski v. Poland, жалоба N 36420/97) от 06 апреля 2000 года, где речь идет об ответственности государства за деятельность «государственной службы скорой помощи» (явное указание на ее государственный характер призвано показать, что государство несет ответственность за адекватность ее функционирования). Мы проанализировали все решения Европейского Суда по правам человека и Комиссии по правам человека, в которых речь шла о предполагаемой халатности медицинских работников, и не обнаружили, если не считать двух указанных в этом абзаце Постановлений, а также решений, где речь шла о лицах, находившихся в зависимом от государстве состоянии, практики, касающейся возможности привлечения государства к ответственности за действия (бездействие) врачей как таковые. При этом мы полагаем, что случаи Дениса Васильева и Скрасковски не соответствуют Вашему, т.к. Вы не были доставлены в роддом, а затем в больницы в порядке оказания скорой медицинской помощи, находились в сознании, обратились за помощью самостоятельно и рамках получения медицинских услуг договорного характера (то обстоятельство, что обязательства вследствие причинения вреда, возможно, носят внедоговорной характер, ничего не меняет). Поэтому мы не видим оснований говорить о том, что государство может быть привлечено к ответственности за вред, причиненный Вам медицинскими работниками, даже если бы Вам на основании многочисленных материалов дела удалось выстроить более или менее качественное доказательство того, что между действиями (бездействием) медицинских работников и причиненным Вам вредом имеется прямая причинная связь.

Сказанное не означает, что государство не несет так называемых позитивных обязательств по защите одних частных лиц (в т.ч., Вас) от посягательств на их интересы, охраняемые Конвенцией и Протоколами к ней, со стороны других частных лиц (среди прочего, медицинских работников, за которых государство не несет непосредственной ответственности). Когда речь идет о неумышленном причинении вреда жизни или здоровью лица в результате халатности или иных упущений медицинских работников, обязательства государства ограничиваются обеспечением возможности привлечения виновных к ответственности в гражданско-правовом порядке (см., например, Постановления Европейского Суда по правам человека по делам «Кальвелли и Силио против Италии» (Calvelli and Ciglio v. Italy, жалоба N 32967/96) от 17 января 2002 года (пункт 51) и «Во против Франции» (Vo v. France, жалоба N 53924/00) от 08 июля 2004 года (пункт 90)). Привлечение медицинских работников к дисциплинарной ответственности, что имело место с Вашем случае (к одному из врачей она не была применена лишь по причине увольнения), также принимается во внимание (см., например, указанное Постановление по делу Кальвелли и Силио). Кроме того, в Вашем случае медицинские учреждения были привлечены к «финансовой ответственности» (по сути, конечно, гражданско-правовой) в виде уменьшения финансирования в размере 100% стоимости лечения.

Претензии, которые могут быть адресованы государству в связи с тем, что оно предположительно не обеспечило возможности привлечения медицинских работников к гражданско-правовой ответственности в рамках выполнения своих позитивных обязательств, вытекающих из статей 3 (2) и (или) 8 Конвенции, в Вашем случаи практически совпадают с теми претензиями, которые могли бы быть адресованы суду в плане предполагаемой несправедливости судебного разбирательства в нарушение гарантий пункта 1 статьи 6 Конвенции. Поэтому мы рассмотрим их без разделения.

Однако следует сказать, что возможности обоснования в жалобе в Страсбургский Суд претензий, адресуемых суду первой инстанции, ограничены аргументами, которые были так или иначе высказаны в кассационной жалобе и (или) непосредственно в заседании суда кассационной инстанции. Это связано с тем, что пункт 1 статьи 35 Конвенции требует исчерпать внутригосударственные средства правовой защиты от предположительно допущенных нарушений перед обращением в Европейский Суд по правам человека. При этом обращение в суд кассационной (второй) инстанции признается Страсбургским Судом единственным средством правовой защиты от нарушений, предположительно допущенных судом первой инстанции. Т.к. мы не располагаем никакой информацией об обстоятельствах рассмотрения дела в суде кассационной инстанции (за исключением тех, которые отражены в кассационном определении), то ориентируемся (в указанном выше смысле) только на текст Вашей кассационной жалобы. В части претензий к разбирательству дела в суде кассационной инстанции в жалобе в Европейский Суд по правам человека можно писать что угодно, т.к., по мнению Страсбургского Суда, от нарушений, предположительно допущенных судом этой инстанции, внутригосударственных средств правовой защиты не существует. Однако Вы не представили каких бы то ни было документов и (или) объяснений, касающихся претензий, адресуемых суду кассационной инстанции. Поэтому мы полагаем, что они отсутствуют (точнее, в принципе повторяют претензии, которые адресованы суду первой инстанции).

Конечно, ситуация была бы иной, если бы Вы утверждали, что средств правовой защиты от предположительно допущенных в отношении Вас нарушений не существует. Однако, судя по тому обстоятельству, что суды признали медицинские учреждения виновными в причинении Вам морального вреда и ничто не свидетельствует о том, что они не могли признать, что Вам также причинен материальный ущерб, мы не видим оснований говорить об отсутствии средств правовой защиты (соответственно, ориентируемся на Вашу кассационную жалобу).

Вы обратились с соответствующими требованиями к медицинским учреждениям в суд, и он рассмотрел их по существу. К моменту вынесения второго решения по первой инстанции суд располагал многочисленными доказательствами медицинского характера, в частности:

— результатами проверки, проведенной в соответствии с приказом областного Минздрава от 15 сентября 2008 года (по сути, комиссия пришла к выводу о невозможности достоверного установления того факта, что септический процесс начался по вине медицинских работников (например, по причине оставления ими плацентарной ткани в матке), однако они были признаны виновными в том, что симптомы этого процесса не получили должной оценки и, соответственно, не использовалась надлежащая терапия; кроме того, на последствия, к которым привел сепсис, повлияли факторы, которые не могли быть учтены медицинскими работниками в отсутствие у них соответствующих данных, для получения которых не было никаких оснований, например (и в первую очередь), наличие у Вас открытого овального окна (ООО), что обнаружилось только в ходе последующей операции);

— результатами служебного расследования Департамента здравоохранения администрации города, который пришел практически к аналогичным выводам (было добавлено указание на то, что на последствия повлияла мочекаменная болезнь, однако затем в суде выяснилось, что это была ошибка; также было указано, что внутриматочные вмешательства не имели место; бактериальный эндокардит, приведший к госпитализации, был признан условно-предотвратимым);

— результатами двух комплексных экспертиз, назначенных судом (о Ваших претензиях к ним будет сказано ниже).

В соответствии с имеющимися у судов данными они пришли к выводу о том, что медицинскими работниками действительно были допущены многочисленные ошибки в ходе Вашего лечения (в результате чего в итоге Вам и было присуждено 500000 рублей в возмещение морального вреда), однако все эти упущения не находятся в причинной связи с эндометритом, эндокардитом, необходимостью удаления матки и проведения операции на сердце и в итоге инвалидизацией. По этой причине они отказали Вам в удовлетворении требований о возмещении материального ущерба. Вы не согласны с решениями судов именно в этой части, т.к. полагаете, что причинная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и названными эндометритом, эндокардитом, операциями и инвалидизацией присутствует. Если мы правильно понимаем, единственная претензия к суду касается именно его решения об отсутствии причинной связи, а вся Ваша кассационная жалоба нацелена либо на, чтобы доказать ее наличие, либо на то, чтобы доказать, что выводы суды в этой части не соответствуют доказательствам (и (или) доказательства, положенные в основу его выводов, являются противоречивыми, а эти противоречия судом не разрешены).

Однако мы не усматриваем никаких основания для предъявления суду названных претензий.

Ваше заявление о том, что «не установление [экспертами] причинно-следственной связи… не свидетельствует об отсутствии этой связи» выглядит по меньшей мере странным. Любое обстоятельство, имеющее значение для дела, должно подтверждаться теми или иными доказательствами, в том числе предполагаемая причинная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и эндометритом, эндокардитом, операциями и инвалидизацией. Эксперты, заключения которых являлись ключевыми доказательствами по делу, такую связь установить не смогли. Вами не было приведено каких-либо доказательств, свидетельствующих о наличии указанной причинной связи с той степенью достоверности, которая необходима для вынесения соответствующего судебного решения. Равным образом Вы не смогли доказать, что с заключениями экспертов в соответствующей части что-то не так. Поэтому вывод суда об отсутствии этой причинной связи в силу недоказанности таковой представляется закономерным.

Ваше заявление о том, что вывод второй экспертизы о невозможности установления причинной связи находится в противоречии с выводом первой экспертизы о том, что развитие послеродового сепсиса было условно-предотвратимым, никак не обосновано. Более того, эксперты, проводившие первое исследование, прямо в том же ответе, в котором они указали на условную предотвратимость последствий, в самом начале написали об отсутствии такой причинной связи. Все эксперты и специалисты, которые когда-либо проводили исследования по делу, согласились с тем, что изначально осложнения были вызваны послеродовым сепсисом, однако установить причины самого этого сепсиса они не смогли. Именно поэтому они пришли к выводу об отсутствии причинной связи между ненадлежащими действиями врачей, которые касались реакции уже на признаки послеродового сепсиса, и наступившими последствиями. Кроме того, на их выводы повлияло наличие у Вас ООО (это непосредственно связано с эндокардитом), что не могло быть выявлено врачами в отсутствие каких бы то ни были признаков проблем с сердцем.

Причинная связь имеется лишь в случае, когда причина и следствие связаны с необходимостью, т.е. причина обязательно вызывает следствие. В Вашем случае эксперты пришли к выводу, что действия (бездействие) медицинских работников, хотя они и не соответствовали предъявляемым требованиям и состоянию Вашего здоровья, не вызывали ни изначальную причину всех последствий (сепсис), ни вызывали с необходимостью последствий сепсиса – эндокардит, операции, инвалидизацию. Другими словами, если бы не ООО, в необнаружении которого они не виноваты, эндокартида и инвалидизации могло бы не быть, равно как всего этого не было бы в отсутствие сепсиса, который они не вызывали.

Ваши претензии к экспертам, касающиеся их заключения в части указания на то, что «инфекционным агентом в 80-90% случаев послеродового эндометрита выступает условно-патогенная флора, входящая в состав нормальной микрофлоры половых путей женщины», но отсутствия указания на инфекционный агент в оставшихся 20-10% случаев, равно заявление о том, что у Вас флора была патогенной, а не условно-патогенной, не имеют смыла. Очевидно, что флора может быть условно-патогенной лишь до того момента, пока сепсис не возник. Когда и если условно-патогенная флора вызывает сепсис, она не становится от этого «безусловно-патогенной». Смысл соответствующей части заключения экспертов состоит в том, что сепсис мог быть вызван как остатками плацентарной ткани (вероятно, Вы это предполагали, раз про это постоянно идет речь в заключениях экспертов), так и при ее отсутствии, т.к. флора сама по себе является условно-патогенной, т.е. может вызывать сепсис. Что касается оставшихся 20-10% случаев, то в них возбудителями служат бактерии родов Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Streptococcus, Staphylococcus (S. aureus — 3–7%) и др., то есть бактерии, не  входящие в состав нормальной микрофлоры половых путей женщины. Об этом можно прочитать в книге «Акушерство. Национальное руководство», на которую ссылаются эксперты. Что эта информация меняет применительно к Вашему случаю, непонятно. С учетом сказанного Ваша претензия, заключающаяся в том, что «эксперты не ответили на вопрос суда по данному конкретному случаю – как патогенная флора в половых путях… повлияла на развитие послеродового эндометрита…», действительно в принципе не имеет смысла (не говоря уже о том, что такой вопрос перед экспертами не ставился и не должен был ставиться).

Вы также утверждаете, что эксперты в ходе проведения дополнительной экспертизы не дали ответа на вопрос о том, при каких условиях возможно было избежать осложнений в состоянии Вашего здоровья и что для этого необходимо было сделать при оказании медицинской помощи. Однако Вы не учитываете того обстоятельства, что в ходе дополнительной экспертизы специалисты не приходили к выводу об условной предотвратимости последствий сепсиса и, следовательно, никак не могли ответить на данный вопрос. Другими словами, фактически они пришли к выводу, что никакие действия врачей не могли предотвратить осложнений.

Ваше требование признать второе заключение экспертов несостоятельным по той причине, что они не провели анализа оказанной Вам медицинской помощи местным Стандартам, ничем не обосновано. Мы не обнаружили соответствующего вопроса, который был бы поставлен перед экспертами, равно как не усматриваем связи между ключевым выводом об отсутствии причинно-следственной связи и возможным выводом о том, что оказанная Вам помощь могла не соответствовать названным Стандартам (с чем никто не спорил). Кроме того, Вы не пишете, что не могли принимать участие в формулировании вопросов экспертам. Следовательно, при необходимости Вы вполне могли его поставить.

Ссылка на то, что в основание решения суда в частности положено заключение прокурорской проверки, в рамках которой оказанная Вам медицинская помощь оценивалась на предмет соответствия местным Стандартам 2007 года, а не тем, которые действовали в момент оказания Вам помощи, является формальной, а не содержательной претензией. В частности, мы сравнили перечень диагностических и лечебных процедур (манипуляций) при наличии признаков субинвалюции матки по Стандартам 2002 и 2007 годов и не обнаружили между ними разницы (единственное расхождение касается лишь сроков госпитализации, которые по стандартам 2007 года даже уменьшились до 7-10 дней против 10 дней в стандартах 2002 года). Кроме того, заключение прокурорской проверки практически не имело никакого значения для решения суда, учитывая наличие двух заключений экспертов.

Вы также указываете, что заключения экспертов были основаны на медицинской документации, которая содержала исправления, однако «вопрос о том, каким образом недостоверность информации, содержащейся в медицинской документации, могла повлиять на выводы экспертов, судом не выяснялся, не исследовался[,] не оценивался». Однако Вы могли поставить перед экспертами соответствующий вопрос, т.к., повторимся, не утверждаете, что не имели возможности влиять на постановку вопросов, но не сделали этого.

Вы также утверждаете, что эксперты были зависимы, т.е. «и эксперты, и врачи… из одного ведомства, имеют общий источник финансирования, общее руководство, от которого зависит оценка их работы, аттестация, зарплата и т.д.». Однако эти утверждения ничем не подкреплены. По меньшей мере в отношении второй (дополнительной) экспертизы не усматривается никаких оснований считать экспертов зависимыми от городских медицинских учреждений и в принципе городских властей, т.к. экспертиза проводилась Центром СМЭ Росздрава (ведомства федерального уровня).

Наконец, Вы утверждаете, что не были ознакомлены заранее со списком экспертов, привлеченных к подготовке заключений, в связи с чем не могли реализовать право на их отвод. Однако Вы не указываете, какие у Вас были основания для отвода после того, как Вы все узнали имена экспертов (из их заключений). Поэтому данный аргумент также является формальным и не свидетельствует о каком бы то ни было нарушении, которое могло бы оказать влияние на выполнение государством своих позитивных обязательств, вытекающих из статей 3 (2) и 8 Конвенции, равно как на обеспечение справедливости судебного разбирательства в целом. Также следует сказать, что статья 6 Конвенции не гарантирует соблюдения норм национального процессуального права (в данном случае – ГПК РФ). Исключение составляют лишь нормы, касающиеся «создания суда» (часть из них являются нормами материального права, например, те, которые касаются назначения судей, часть – процессуального, например, те, которые касаются определения конкретного состава суда и подсудности дела). Однако данное нарушение к таковым не относится.

Таким образом, государство в полной мере обеспечило установление обстоятельств дела, в том числе посредством проведения двух медицинских экспертиз, по меньшей мере вторая из которых была независимой. На основании этих экспертиз и других материалов дела суды пришли к выводу, что медицинские работники неадекватно отреагировали на Ваше состояние, что причинило Вам серьезный моральный вред, который был возмещен в объеме, который не представляется неадекватным, а также пришли к выводу о невозможности установления причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и такими вызванными послеродовым сепсисом последствиями как эндокардит, необходимость проведения операций по удалению матки и на сердце и, как следствие, инвалидизация, т.к. отсутствуют признаки того, что сепсис был вызван действиями (бездействием) медицинских работников (эксперты указали, что он мог быть вызван даже инфекционными агентами, входящими в состав нормальной микрофлоры, а из медицинской литературы также следует, что он мог быть вызван агентами, не входящими в ее состав, но не обязательно оставлением плацентарной ткани, тем более, что внутриматочные вмешательства в принципе не имели места), на его последствия повлияло по меньшей мере ООО, необнаружение которого до операции не может быть поставлен в вину медицинским работникам в отсутствие каких бы то ни было признаков проблем с сердцем, в результате чего невозможно говорить о наличии прямой причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и этими последствиями. Суды обеспечили Вам возможность привлечения медицинских работников к гражданско-правовой ответственности за те действия (бездействие), которые они действительно совершили, а государство также привлекло врачей к дисциплинарной ответственности. Мы полагаем, что государство в полной мере выполнило свои позитивные обязательства по защите Вас от посягательств со стороны других частных лиц и обеспечило справедливое судебное разбирательство.

С уважением,

Олег Анищик